一提起做手術(shù)，人們的腦海里便會(huì)出現(xiàn)這樣的畫面：冰冷的手術(shù)臺(tái)、無影燈、沾滿鮮血的紗布和手術(shù)器械……手術(shù)似乎總是讓人感受痛苦和恐懼。而現(xiàn)如今，科技的進(jìn)步正在讓這一切逐漸消失：十幾厘米的大切口已經(jīng)可以被幾個(gè)1厘米的小洞替代；甚至到未來，不再開刀，手術(shù)器械通過人體自然孔道進(jìn)入體內(nèi)便可將病人的一切病痛解除。
現(xiàn)已91歲高齡的石美鑫教授還清楚地記得，20世紀(jì)50年代，因?yàn)槭艿椒怄i禁運(yùn)，縫血管的手術(shù)針購買不到，給病人動(dòng)手術(shù)只能用最小的繡花針。然而手術(shù)針畢竟是有一定手術(shù)要求的，于是石美鑫自己在酒精燈下燒淬制造，足足試斷了十幾根繡花針才把一根手術(shù)針燒制成功。
那時(shí)的石美鑫也許怎么也不會(huì)想到，50年后的今天，在有的手術(shù)領(lǐng)域，不再需要大面積“縫補(bǔ)”開刀口，僅僅在病人身上打幾個(gè)1厘米的小孔就能完成手術(shù)；醫(yī)生也可以不再需要在病人身上直接操刀，看電視甚至操作機(jī)器人就可以完成一臺(tái)手術(shù)。
1991年，我國報(bào)道了第一例腹腔鏡手術(shù)，這被認(rèn)為是我國最早的外科微創(chuàng)手術(shù)；之后十多年，微創(chuàng)技術(shù)在我國外科各個(gè)領(lǐng)域出現(xiàn)并迅速發(fā)展；2007年，我國第一例全機(jī)器人不開胸微創(chuàng)心臟手術(shù)成功，這意味著我國已達(dá)到了國際心外科微創(chuàng)技術(shù)的最高水準(zhǔn)。
從20世紀(jì)50年代到今天，歷史的車輪滾滾向前走了將近60年，這60年，我國的醫(yī)療環(huán)境發(fā)生了翻天覆地的變化。改革開放以后，隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，我國的醫(yī)學(xué)水平有了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，以“最大限度減少病人創(chuàng)傷”的微創(chuàng)治療在我國外科各個(gè)領(lǐng)域遍地開花。
從“大創(chuàng)”到“微創(chuàng)”再到“無創(chuàng)”，這也許是醫(yī)學(xué)發(fā)展的最佳歷程，也是醫(yī)者所追求的最高境界。
曾經(jīng)，微創(chuàng)外科起步困難重重
上世紀(jì)50年代，我國胸外科初創(chuàng)時(shí)，石美鑫記得當(dāng)時(shí)做手術(shù)做的最多的就是肺結(jié)核病人，“那時(shí)為了治療肺結(jié)核病人，要把肋骨去掉很多根，這對(duì)病人的組織損傷很大”；并且，由于我國的胸外科手術(shù)才剛剛起步不久，許多手術(shù)當(dāng)時(shí)都未能開展。
隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，尤其是改革開放以來，我國和世界的交流進(jìn)一步加強(qiáng)，代表著外科領(lǐng)域最先進(jìn)水平的微創(chuàng)治療開始在我國出現(xiàn)。
1991年，我國報(bào)道了第一例腹腔鏡手術(shù)——腹腔鏡膽囊切除術(shù)，這來自云南省曲靖市第二醫(yī)院原院長荀祖武成功完成了這項(xiàng)手術(shù)，被認(rèn)為是我國腹腔鏡外科微創(chuàng)手術(shù)的開端。
在此之前，國外胸外科領(lǐng)域已有了關(guān)于微創(chuàng)治療的報(bào)道。20世紀(jì)90年代初，國際上出現(xiàn)了電視胸腔鏡手術(shù)，它是利用胸壁上2—3個(gè)1厘米左右的小切口，在現(xiàn)代內(nèi)鏡技術(shù)下，通過特制的器械完成胸內(nèi)手術(shù)的新技術(shù)。
“在傳統(tǒng)的胸外科中，胸腔內(nèi)的一個(gè)即使再小的病灶，一般也都要經(jīng)過切開胸腔、撐開肋骨這一步才能夠治療，對(duì)于‘開膛剖胸’巨大創(chuàng)傷的畏懼成了醫(yī)患雙方長期以來共同的心患。追求手術(shù)微創(chuàng)化是所有外科醫(yī)生共同的心愿。”國際上這一新方法剛剛出現(xiàn)的時(shí)候，當(dāng)時(shí)還是主治醫(yī)生、現(xiàn)任北大人民醫(yī)院胸外科暨胸部微創(chuàng)中心主任的王俊教授立刻就盯上了這一新動(dòng)向。
“1992年年初，我們從國外的一些資料、文獻(xiàn)上知道有這種技術(shù)，但當(dāng)時(shí)中國的經(jīng)濟(jì)水平還不高，想開展這項(xiàng)工作，困難重重。”僅一個(gè)縫合切割器就要兩千多元人民幣，這讓當(dāng)時(shí)工資才一百多塊的王俊感覺有點(diǎn)遙不可及。
“之后我們只能查閱大量文獻(xiàn)，從理論知識(shí)上加強(qiáng)對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的了解。后來我們嘗試著和美國開展這項(xiàng)技術(shù)的專家聯(lián)系，他們最終同意免費(fèi)支持我們使用這項(xiàng)新技術(shù)，并親自到中國指導(dǎo)我們做手術(shù)，同時(shí)還提供手術(shù)必須的一些昂貴器械。”王俊至今仍感嘆這來之不易的機(jī)會(huì)。
1992年10月，在美國專家指導(dǎo)下，王俊在北大醫(yī)院成功開展了我國第一例胸腔鏡手術(shù)，這是第一例真正意義上的胸外科微創(chuàng)手術(shù)，標(biāo)志著中國胸外科微創(chuàng)技術(shù)的誕生。
美國專家走后，王俊又開始著手研究和試驗(yàn)腔鏡技術(shù)在各個(gè)胸外科手術(shù)中的應(yīng)用。如今，將近20年過去了，胸腔鏡手術(shù)也已從當(dāng)初只能做肺大泡等簡單胸外科手術(shù)，到目前可以常規(guī)完成早期肺癌的肺葉切除加淋巴結(jié)清掃術(shù)、食管癌根治手術(shù)、胸腺瘤切除術(shù)等高難度手術(shù)，成為胸外科臨床手術(shù)中最常用的成熟技術(shù)之一。
如今，全機(jī)器人手術(shù)達(dá)到世界最高水準(zhǔn)
心臟外科，被認(rèn)為是外科中“風(fēng)險(xiǎn)最大”的手術(shù)領(lǐng)域。因?yàn)樾呐K是身體各個(gè)器官正常運(yùn)轉(zhuǎn)的“總調(diào)度室”，和生命息息相關(guān)。心臟打開以后，一旦出現(xiàn)意想不到的情況，就會(huì)措手不及，哪怕僅僅是百分之一的差錯(cuò)，導(dǎo)致的結(jié)果也不堪設(shè)想。
這個(gè)被稱為“最危險(xiǎn)”的手術(shù)領(lǐng)域是否也能開展微創(chuàng)治療？
2000年，在加拿大多倫多的一個(gè)醫(yī)學(xué)研討會(huì)上，一個(gè)來自中國的年輕外科大夫目不轉(zhuǎn)睛地盯著一臺(tái)高個(gè)機(jī)器人喃喃自語。這就是后來施行我國第一例全機(jī)器人心臟外科微創(chuàng)手術(shù)的中國人民解放軍總醫(yī)院的高長青教授。當(dāng)時(shí)的機(jī)器人對(duì)于他來說，無異于“天外之物”。“做手術(shù)不用醫(yī)生在病人身上開刀，全部都是靠操控機(jī)器人來完成，并且不再開胸?cái)喙牵@看起來有點(diǎn)像天方夜譚。”高長青如此回憶自己和“機(jī)器人”的第一次見面。
之后幾年，每次出國，他總要尋找有研究機(jī)器人的機(jī)構(gòu)，追蹤、考察這種會(huì)開刀動(dòng)手術(shù)的機(jī)器人，幾乎跑遍了美國所有相關(guān)單位；不僅如此，他自己也積極學(xué)習(xí)各種新理論新知識(shí)，通過實(shí)驗(yàn)室科研，摸索手術(shù)操作技巧。
時(shí)機(jī)終于來了，2005年，高長青向院領(lǐng)導(dǎo)提出引進(jìn)微創(chuàng)手術(shù)機(jī)器人的想法，但3000萬元的高價(jià)令他忐忑。“當(dāng)時(shí)正趕上院黨委提出‘超常規(guī)，快節(jié)奏，大跨越’發(fā)展的好時(shí)機(jī)”，高長青幸運(yùn)地得到了院領(lǐng)導(dǎo)的批準(zhǔn)。于是我國第一個(gè)機(jī)器人手術(shù)團(tuán)隊(duì)在中國人民解放軍總醫(yī)院成立了；2006年年底，這個(gè)團(tuán)隊(duì)飛抵美國，考察學(xué)習(xí)機(jī)器人手術(shù)技術(shù)。
機(jī)器人很順利地被引進(jìn)了，但能否操作好終究要靠“巧匠之手”。那時(shí)，機(jī)器人微創(chuàng)治療不僅在國內(nèi)史無前例，即便在國外也僅有幾家醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠開展，這項(xiàng)手術(shù)在全球還處于發(fā)展之中。
對(duì)于做這種手術(shù)，人們往往用繡花來形容，其實(shí)它比繡花難得多，稍不留神，動(dòng)作失誤，病人就下不了手術(shù)臺(tái)。“這對(duì)主刀醫(yī)生的要求很高，團(tuán)隊(duì)協(xié)同作戰(zhàn)也很重要。做全機(jī)器人手術(shù)的醫(yī)生必須是有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，針對(duì)不同病人，手術(shù)的入路、機(jī)器人布局要求都不一樣；并且手術(shù)操作主要依靠機(jī)器人來執(zhí)行，醫(yī)生不直接和病人接觸，這就要求醫(yī)生要嚴(yán)格把握好手術(shù)的角度、距離、深度。”高長青說。
“在對(duì)第一例病患實(shí)施手術(shù)之前，我們做了大量的動(dòng)物心臟實(shí)驗(yàn)，那時(shí)候都是白天工作晚上實(shí)驗(yàn)，我們團(tuán)隊(duì)的楊明博士買了很多豬心，怕壞了必須先冷凍起來，也不知道什么時(shí)候才能把手頭工作忙完再來做實(shí)驗(yàn)。”高長青談起的那些歲月有些動(dòng)容，“后來我們團(tuán)隊(duì)一名護(hù)士跟我說，當(dāng)時(shí)晚上做夢(mèng)總是夢(mèng)到被我訓(xùn)哭，緊張、壓力大是很長一段時(shí)間內(nèi)的狀態(tài)。你想我們花那么大的精力、醫(yī)院花那么多的資金來支持這項(xiàng)技術(shù)，大家都對(duì)你期望那么高，一旦失敗就沒有機(jī)會(huì)了。再者，心外科手術(shù)是風(fēng)險(xiǎn)性最高的手術(shù)，是和病人生命息息相關(guān)的手術(shù)，容不得半點(diǎn)失誤。”
2007年1月15日，患有房間隔缺損的36歲康女士接受了我國第一例全機(jī)器人不開胸微創(chuàng)心臟手術(shù)，術(shù)后第一天便能下地自由行走，狀況良好。
如今，高長青和他的團(tuán)隊(duì)已經(jīng)運(yùn)用“達(dá)芬奇S”系統(tǒng)機(jī)器人實(shí)施心臟手術(shù)200多例，涵蓋了國際上目前機(jī)器人能夠?qū)嵤┑乃惺中g(shù)種類，并且全部成功，這在世界上也并不多見。該項(xiàng)新業(yè)務(wù)的開展，標(biāo)志著中國微創(chuàng)心臟外科手術(shù)達(dá)到了世界先進(jìn)水平，高長青也被聘為美國全球手術(shù)機(jī)器人學(xué)院顧問，并被美國機(jī)器人廠家(Intuitive Surgical)委任為亞洲唯一機(jī)器人醫(yī)生導(dǎo)師。
未來，外科醫(yī)生的“手”將越來越巧
“曾經(jīng)有人說，20世紀(jì)給21世紀(jì)留下四個(gè)臨床醫(yī)學(xué)成果：一是微創(chuàng)外科，二是器官移植，三是介入療法，四是基因診斷和治療。在這四個(gè)醫(yī)學(xué)成就中有一半屬于微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，由此可見微創(chuàng)醫(yī)學(xué)在21世紀(jì)的重要性。”荀祖武曾在一個(gè)學(xué)術(shù)報(bào)告上如此開始他的演講。
從1991年到2009年，僅僅跨越18年，微創(chuàng)技術(shù)便在我國取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，不僅腹外科、胸外科、心外科，與此同時(shí)，婦科、泌尿科、骨外科等各個(gè)領(lǐng)域也或早或晚地開始了微創(chuàng)技術(shù)的研究，并漸趨成熟。
未來的外科手術(shù)界會(huì)是什么樣的呢？正如高長青所說：“科學(xué)發(fā)展之快實(shí)在令人無法想象，人類豐富和智慧的大腦使得什么都有可能在明天發(fā)生。”
在王俊的眼里，未來外科可見的遠(yuǎn)景是機(jī)器人手術(shù)和遠(yuǎn)程手術(shù)。
“當(dāng)然還有其他更加微創(chuàng)甚至無創(chuàng)的技術(shù)值得憧憬。我們不能預(yù)見未來，但是有一點(diǎn)是肯定的——這些未來的微創(chuàng)手術(shù)都離不開內(nèi)腔鏡技術(shù)的輔助。未來隨著胸腔鏡手術(shù)設(shè)備器械不斷更新，胸腔鏡外科醫(yī)師的‘手’將伸得越來越長，能做成的‘活’將越來越精巧。從這個(gè)意義上講，胸外科的未來就是胸腔鏡外科的不斷發(fā)展和演進(jìn)。”
而高長青透露，他們也正在關(guān)注“無人手術(shù)室”的研究和發(fā)展，“未來動(dòng)手術(shù)，手術(shù)室里可以沒有工作人員，包括護(hù)士也用機(jī)器人代替。我們可以把操作都編程，用電腦操控。”
他認(rèn)為：“機(jī)器人心臟手術(shù)標(biāo)志著人類也許就要跨進(jìn)一個(gè)嶄新的醫(yī)學(xué)時(shí)代；將要掀起又一次微創(chuàng)外科新技術(shù)革命的浪潮。機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)超越了人手和眼的局限，代表著世界心臟微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展方向。預(yù)計(jì)在不遠(yuǎn)的將來，機(jī)器人心臟手術(shù)有可能取代大部分開胸手術(shù)。”
高長青相信，隨著醫(yī)療產(chǎn)品成本的不斷下降，以后中國將出現(xiàn)更多的機(jī)器人心臟手術(shù)，讓更多的患者分享高科技所帶來的福音。
講述
第一例，那段歲月令人心酸
北大人民醫(yī)院 王 俊
盡管已經(jīng)有了第一例，但那個(gè)時(shí)候，胸腔鏡技術(shù)在我國還處于起步階段，對(duì)這段探索的經(jīng)歷，回憶起來只有一個(gè)字“難”。2002年，我在慶祝中國胸腔鏡開展十周年的學(xué)術(shù)會(huì)議上回顧起最初做胸腔鏡手術(shù)的艱難經(jīng)歷時(shí)，同樣是在臺(tái)灣做第一例胸腔鏡手術(shù)的長庚醫(yī)院劉會(huì)平教師竟感同身受，黯然淚下。可見，當(dāng)時(shí)無論大環(huán)境還是技術(shù)開展都是相當(dāng)?shù)睦щy。
首先是沒有信任，沒有病人的信任、沒有同事的信任、也沒有同行的信任，做什么都是寸步難行，做實(shí)驗(yàn)竟然也要偷偷背著人做。
沒有人愿意去做這個(gè)“臨床試驗(yàn)”。當(dāng)時(shí)有些病人，本來是符合微創(chuàng)治療條件的，后來一打聽，這項(xiàng)技術(shù)是新開展的，以前做的案例不多立即就拒絕做胸腔鏡手術(shù)。我和一個(gè)同事只好輪流每天晚上到醫(yī)院急診室去等可以做胸腔鏡手術(shù)的氣胸病人，就像釣魚一樣；那時(shí)候北京的交通和通訊都很不方便，患者來到醫(yī)院時(shí)都是匆匆忙忙需要立即實(shí)施手術(shù)的，沒法到處咨詢，我們就利用這個(gè)“時(shí)間差”，真誠地向病人及家屬介紹各種不同的手術(shù)，然后把我們最新開展的胸腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)介紹給他們，病人一聽覺得很好，當(dāng)晚就把手術(shù)做了。漸漸的，做這種手術(shù)的病人多了，也就傳開了，我們做的越多，技術(shù)也越來越成熟。
在此之前，胸腔鏡在胸外科僅僅作為臨床手術(shù)的一項(xiàng)補(bǔ)充技術(shù)，因此我們除了自己不斷摸索成熟經(jīng)驗(yàn)外，也想法設(shè)法要把這項(xiàng)技術(shù)在全國推廣開來，讓全國的同行都熟悉它、了解它，讓更多的人加入到我們隊(duì)伍中來，這樣胸外科微創(chuàng)治療才能在全國普及，才能讓更多的人享受到這項(xiàng)技術(shù)。
“我們就是要等四臂的”
中國人民解放軍總醫(yī)院 高長青
坦率地講，購買這臺(tái)機(jī)器人，我的壓力很大；僅僅為了購買機(jī)器人我們就考察了一年，跑了很多個(gè)地方。當(dāng)時(shí)只有3只手臂的機(jī)器人，我們認(rèn)為機(jī)器人技術(shù)發(fā)展非常快，4只手臂的機(jī)器人才是未來最先進(jìn)的手術(shù)機(jī)器人。當(dāng)時(shí)生產(chǎn)商沒有立即答應(yīng)我們。3個(gè)月后，我們等待的4臂機(jī)器人終于問世，這樣我們才決定了購買。
事實(shí)上，機(jī)器人已經(jīng)“超越人手局限”——人只長了2只手，機(jī)器人卻有4只手，人手活動(dòng)起來只有5個(gè)自由度，而機(jī)器人手卻有7個(gè)自由度，機(jī)器人的手比人的手還靈活；同時(shí)它也“超越人眼局限”——做手術(shù)時(shí)，醫(yī)生在屏幕上可看到放大了10倍的圖像，使微小的操作都準(zhǔn)確無誤，這就是機(jī)器人的優(yōu)勢(shì)所在。”
傳統(tǒng)心臟手術(shù)創(chuàng)傷面積大、出血多，術(shù)后疼痛較明顯，有可能發(fā)生潛在的并發(fā)癥，手術(shù)切口愈合瘢痕明顯。從人體力學(xué)角度來講，還會(huì)破壞人體胸廓的穩(wěn)定性，嚴(yán)重的甚至可能發(fā)生胸骨開裂，對(duì)患者造成一定程度的生理和心理負(fù)擔(dān)。而微創(chuàng)機(jī)器人將這一切缺陷都解決了，其最大的優(yōu)點(diǎn)就是創(chuàng)傷小、病人痊愈快。
如今，我們每年出國的時(shí)候也經(jīng)常要去國外交流學(xué)習(xí)。即使有的技術(shù)不一定是最先進(jìn)的，但對(duì)我們掌握國際發(fā)展動(dòng)態(tài)、具備國際化視野很必要。這項(xiàng)技術(shù)涉及到多種新學(xué)科領(lǐng)域，醫(yī)生必須要改變傳統(tǒng)手術(shù)理念，有重新學(xué)習(xí)和不斷學(xué)習(xí)的心態(tài)，要掌握大量相關(guān)新知識(shí)新理論。這項(xiàng)技術(shù)對(duì)當(dāng)代醫(yī)學(xué)影響很大，對(duì)其安全性和未來的發(fā)展大家都很關(guān)注。
延伸閱讀
微創(chuàng)醫(yī)學(xué)：不僅是身體微創(chuàng)，更是心靈微創(chuàng)
王永光，這個(gè)被著名醫(yī)學(xué)家裘法祖院士稱為“中國微創(chuàng)醫(yī)學(xué)第一人”的海歸，在1999年因成功應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方法救治一位重量僅有二斤八兩的早產(chǎn)兒患者而被業(yè)界認(rèn)可。
從1997年歸國在北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)建我國第一個(gè)具有“微創(chuàng)”特性的獨(dú)立新學(xué)科——內(nèi)鏡外科開始，他就一直不斷地進(jìn)行著“微創(chuàng)”的創(chuàng)新——2003年他創(chuàng)新提出“微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理論”；2004年，他以微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)、在北京市垂楊柳醫(yī)院的基礎(chǔ)上創(chuàng)建了我國第一個(gè)微創(chuàng)醫(yī)院北京微創(chuàng)醫(yī)院。
在他的眼里，微創(chuàng)，詞義上可以理解為“盡可能小的、少的損傷”；在理念上，“以人為本、以病人為主體”、不斷追求對(duì)病人及醫(yī)務(wù)人員的最小創(chuàng)傷，是一個(gè)永恒的主題。
他指出，常說的“微創(chuàng)外科”，其本質(zhì)是用“腔鏡”做手術(shù)(或稱為腔鏡外科)，相對(duì)于傳統(tǒng)的開刀手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等技術(shù)特點(diǎn)，其本質(zhì)與開刀手術(shù)的原理相同，但改變了傳統(tǒng)的手術(shù)入路、分離步驟、結(jié)扎與縫合方式以及手術(shù)過程中的觀察方式(由直接肉眼觀察到經(jīng)內(nèi)鏡觀察)。他認(rèn)為，微創(chuàng)技術(shù)在內(nèi)涵上包括了所有在直接影像(內(nèi)境)或間接影像(超聲、X-線、核磁等)引導(dǎo)下所完成的各種診斷與治療技術(shù)，其中不僅包括腔鏡技術(shù)，也包括其他具有微創(chuàng)技術(shù)特性的各種技術(shù)方法。
和全世界醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)探索一樣，王永光也在尋找一種新的醫(yī)學(xué)發(fā)展模式，由此提出了“微創(chuàng)醫(yī)學(xué)”的理念。他指出，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)是“以人為本、以病人為主體”的醫(yī)學(xué)體系；技術(shù)上，不僅包括成熟的微創(chuàng)技術(shù)，也包括傳統(tǒng)西醫(yī)藥物與開刀、傳統(tǒng)中醫(yī)藥、心身、康復(fù)、物能等所有對(duì)患者有益的技術(shù)方法。他認(rèn)為選擇方法應(yīng)“辨證施治”，醫(yī)療可以按照“醫(yī)生圍著病人轉(zhuǎn)、方法根據(jù)病情選”的中心化醫(yī)療與管理模式，最終實(shí)現(xiàn)“善待人體、關(guān)切人心”，達(dá)到防病、治病、調(diào)心以及保障健康的目的。(蔣秀娟)
